养老服务调查问卷

调查部门:省民政厅 起始时间: 2019-12-30 截止时间: 2020-01-30 状态: 已过期


养老服务调查问卷



1. 您的性别
女     男

2. 您的年龄
55岁以下
55--60
60--70
70--80
80岁以上

3. 您的文化程度
小学及以下
中学
大学或专科以上

4. 您的婚姻状况
未婚
有配偶
丧偶
离异

5. 您的健康状况
良好,可自理
有疾病,生活需要他人协助
完全不能自理

6. 是否有养老保险

没有

7. 您的经济来源
工作收入
退休金
子女供给
政府补助
养老保险
无收入
其他

8. 您认为的理想的养老方式
居家养老
社区养老
社会机构养老
以房养老
旅游养老
其它

9. 选择敬老院养老的原因
子女安排的,他们没有能力照顾
自愿的,希望给子女减轻负担
在敬老院有同龄人,生活更有趣
敬老院养老服务好,能保障晚年生活
其它

10. 选择养老机构时关注哪些因素
绿化环境
人文环境
地理位置
服务水平
硬件设施
交通
价格
其它

11. 您认为护理服务存在哪些不足
服务态度差
缺少专业技术
种类单一
其它

12. 对入住的敬老院居住条件的评价
满意
一般
不满意

13. 您认为居住条件存在哪些不足
居住条件简陋
设施不完善(空调,暖气,洗澡设备等)
设施陈旧
其它

14. 您认为饮食服务存在哪些不足
不符合口味
质量差
营养搭配不合理
品种单一
其它

15. 您认为医疗服务存在哪些不足
没有完备的医务室
医疗器械设施不完善
缺少专业的医生及护士
技术水平低
没有定期体检
没有和大医院进行医疗合作
其它

16. 您认为敬老院内部及周边环境存在哪些不足
卫生环境差
噪音多
绿植少
空气质量差
其它

17. 您认为内部活动设施存在哪些不足
无活动设施
设施少,不完善
设施陈旧,存在安全隐患
活动设施不经常开放
其它

18. 您认为敬老院应该设立哪些活动设施
电视,电影室  棋牌室  阅览室  健身房  康复室  茶室  花鸟房  谈心室  草坪  活动场所  其它

19. 子女来看望的频率是多少
一个月1-2次
一个月3-4次
一个季度一次
半年一次
一年一次
其它

20. 您入住敬老院后的感受
感到快乐,幸福
觉得生活很平淡
有同龄人的陪伴,但也思念家人
很孤单,想和家人一起生活

21. 您对于敬老院服务的整体评价是
非常满意  满意  一般  不满意  非常不满意

    一、 一、基本情况

    1. 您的性别 *

    二、 其他

    2.您的年龄 *
    3.您的健康状况 *
    4.您认为的理想的养老方式 *
    5.选择敬老院养老的原因 *
    6.选择养老机构时关注哪些因素 *
    7.您认为护理服务存在哪些不足
    8.对入住的敬老院居住条件的评价
    9.您认为居住条件存在哪些不足
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